ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HEMIPARESIS

BAB I

TINJAUAN TEORITIS

A.    DEFINISI

HEMIPARESIS

Hemiparesis adalah suatu penyakit sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak , progesif cepat, berupa defisit neurologis yang berlangsung 24 jam atau lebih langsung menimbulkan kematian dan disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatic.

Faktor resiko pada hemiparesis yaitu :

Faktor yang tidak dapat diubah : usia, jenis kelamin,pria,ras,riwayat keluarga,riwayatstroke,riwayat jantung koroner,fibrilasi antrium dan heterozigot atau hemosistinuria.

Faktor yang dapat diubah : hipertensi, DM, merokok, penyalahgunaan obat dan alkohol, kontrasepsi oral, dan hematrokrit meningkat.

Manifestasi klinis pada hemiparesis akut dapat berupa :

• Kelumpuhan wajah anggota badan

• Gangguan sensabilitas pada satu atau lebih anggota badan

• Perubahan mendadak status mental

• Ataksia

• Vertigo ,mual,dan muntah

STROKE

Stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal/ global dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler (WHO, 1997).  Stroke merupakan suatu gangguan neurologik fokal yang dapat timbul sekunder dari suatu proses patologi pada pembuluh darah serebral, misalnya trombosis, embolus, ruptura dinding pembuluh atau penyakit vascular dasar, misalnya arterosklerosis, artritis, trauma, aneurisma dan kelainan perkembangan (Sylvia A. Price, 1995).

Klasifikasi Stroke dibagi menjadi 2 yaitu :

Stroke iskemik yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti.  Stroke iskemik ini dibagi menjadi 3 jenis, yaitu :

1.      Stroke Trombotik: proses terbentuknya thrombus yang membuat penggumpalan.

2.      Stroke Embolik: Tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah.

3.      Hipoperfusion Sistemik: Berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian tubuh karena adanya gangguan denyut jantung.

Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak. Stroke hemoragik ada 2 jenis, yaitu:

1.   Hemoragik Intraserebral: pendarahan yang terjadi didalam jaringan otak.

2.   Hemoragik Subaraknoid: pendarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak).

B.     ETIOLOGI.

1.      Trombosis adalah bekuan darah di dalam pembuluh darah otak Contohnya : Arteriosklerosis.

2.      Embolisme serebral adalah tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah atau material lain (lemak, tumor) yang dibawa ke otak dari bagian tubuh yang lain.

3.      Iskemia adalah penurunan aliran darah atau kekurangan suplai oksigen yang menuju otak, Contohnya : karena konstriksi ateroma pada arteri yang menyuplai darah ke otak.

4.      Hemoragi Serebral adalah pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan kedalam jaringan otak atau ruang sekitar otak, akibatnya adalah penghentian suplai darah ke otak, Contohnya : Hipertensi.

5.      Pecahnya pembuluh darah diotak karena kerapuhan pembuluh darah otak, Contohnya : aneurisma.

C.    PATOFISIOLOGI

1.      Stroke non hemoragik

Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh thrombus atau embolus. Trombus umumnya terjadi karena berkembangnya aterosklerosis pada dinding pembuluh darah, sehingga arteri menjadi tersumbat, aliran darah ke area thrombus menjadi berkurang, menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks iskemia akhirnya terjadi infark pada jaringan otak. Emboli disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju arteri serebral melalui arteri karotis. Terjadinya blok pada arteri tersebut menyebabkan iskemia yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi gangguan neurologist fokal. Perdarahan otak dapat ddisebabkan oleh pecahnya dinding pembuluh darah oleh emboli.

2.      Stroke hemoragik

Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi atau ruangan subarachnoid yang menimbulkan perubahan komponen intracranial yang seharusnya konstan. Adanya perubahan komponen intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak sehingga timbul kematian. Di samping itu, darah yang mengalir ke substansi otak atau ruang subarachnoid dapat menyebabkan edema, spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada daerah tersebut menimbulkan aliran darah berkurang atau tidak ada sehingga terjadi nekrosis jaringan otak.

D.    MANIFESTASI KLINIS

1.      Kehilangan Motorik.

Disfungsi motor paling umum adalah :

a.       Hemiplegia yaitu paralisis pada salah satu sisi yang sama seperti pada wajah, lengan dan kaki (karena lesi pada hemisfer yang berlawanan).

b.      Hemiparesis yaitu kelemahan pada salah satu sisi tubuh yang sama seperti wajah, lengan, dan kaki (Karena lesi pada hemisfer yang berlawanan).

2.      Kehilangan atau Defisit Sensori.

a.       Parestesia (terjadi pada sisi berlawanan dari lesi) Seperti kebas dan kesemutan pada bagian tubuh dan kesulitan dalam propriosepsi (kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh).

b.      Kesulitan dalam menginterpretasikan stimuli visual, taktil dan auditorius.

3.   Kehilangan Komunikasi (Defisit Verbal).

Fungsi otak lain yang dipengaruhi oleh stroke adalah bahasa dan komunikasi. Disfungsi bahasa dan komunikasi dapat dimanifestasikan oleh hal berikut :

a.       Disartria adalah kesulitan berbicara atau kesulitan dalam membentuk kata. Ditunjukkan dengan bicara yang sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara.

b.      Disfasia atau afasia adalah bicara detektif atau kehilangan bicara, yang terutama ekspresif atau reseptif (mampu bicara tapi tidak masuk akal) .

c.       Apraksia adalah ketidak mampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya, seperti terlihat ketika pasien mengambil sisir dan berusaha untuk menyisir rambutnya.

d.      Disfagia adalah kesulitan dalam menelan.

4.   Gangguan Persepsi.

Persepsi adalah ketidakmampuan untuk menginterprestasikan sensasi.

Stroke dapat mengakibatkan :

a.       Disfungsi persepsi visual, karena gangguan jaras sensori primer diantara mata dan korteks visual.

b.      Homonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang pandang)

c.       Gangguan hubungan visual-spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial).

5.   Defisit Kognitif.

a.       Kehilangan memori jangka pendek dan panjang.

b.      Penurunan lapang perhatian.

c.       Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi.

d.      Alasan abstrak buruk.

e.       Perubahan Penilaian.

6.   Defisit Emosional.

a.       Kehilangan kontrol-diri.

b.      Labilitas emosional.

c.       Penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stress.

d.      Depresi.

e.       Menarik diri.

f.       Rasa takut, bermusuhan, dan marah.

g.      Perasaan Isolasi.

E.     FAKTOR PENYEBAB STROKE

1.      Faktor Resiko Medis, antara lain Hipertensi (penyakit tekanan darah tinggi), Kolesterol, Aterosklerosis (pengerasan pembuluh darah), Gangguan jantung, DM, Riwayat stroke dalam keluarga.

2.      Faktor Resiko Perilaku, antara lain Merokok (aktif & pasif), Makanan tidak sehat (junk food, fast food), Alkohol, Kurang olahraga, Narkoba, Obesitas.

3.      Pemicu stroke pada dasarnya adalah, suasana hati yang tidak nyaman (marah-marah), terlalu banyak minum alkohol, merokok dan senang mengkonsumsi makanan yang berlemak.

F.     PENATALAKSANAAN

1.      Penatalaksanaan Stroke Hemoragik

a.       Saran operasi diikuti dengan pemeriksaan

b.      Masukkan klien ke unik perawatan saraf untuk dirawat di bagian bedah saraf

c.       Penatalaksanaan umum dibagian saraf

d.      Penatalaksanaan khusus pada kasus :

ü  Subarachnoid hemorrhage dan intraventricular hemorrhage,

ü  Kombinasi antara parechymatous dan subarchnoid hemorrhage,

ü  Parenchymatous hemorrhage.

e.       Neurologis

1)      Pengawasan tekanan darah dan konsentrasinya

2)      Kontrol adanya edema yang dapat menyebabkan kematian jaringan otak

f.       Terapi perdarahan dan perawatan pembuluh darah.

1)      Antifibrinolitik untuk meningkatkan mikrosirkulasi dosis kecil.

ü  Aminocaproic

ü  Antagonis (Gordox) untuk pencegahan permanen

2)      Natrii Etamsylate (Dynone)

3)      Kalsium mengandung obat ; Rutinium

4)      Profilaksis Vasospasme

g.      Pemberian Diuretik untuk menurunkan edema serebral, yang mencapai tingkat maksimum 3-5 hari setelah infark serebral.

Diuretik osmotik menurunkan tekanan intrakranial dengan menaikkan osmolalitas serum sehingga cairan akan ditarik keluar dari sel otak.
Manitol dapat digunakan dengan dosis 0,25-0,5 g/kgBB IV selama 20 menit, tiap 6 jam. Tidak dianjurkan menggunakan manitol untuk jangka panjang. Manitol diberikan bila osmolalitas serum tidak lebih dari 310 mOsm/ l. Furosemid 40 mg IV/hari dapat memperpanjang efek osmotik serum manitol.

h.      Antikoagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya thrombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam system kardiovaskular

i.        Medikasi anti-trombosit dapat diresepkan karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentuka thrombus dan embolisasi.

2.      Perawatan umum klien dengan serangan stroke akut

a.       Pengaturan suhu, atur suhu ruangan menjadi 18-20oC

b.      Pemantauan (monitoring) keadaan umum klien (EKG, nadi, saturasi O2. PO2, PCO2)

c.       Pengukuran suhu tubuh tiap dua jam.

G.    PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1.      Pemeriksaan Klinis

Melalui anamnesis dan pengkajian fisik (neurologis):

a.       Riwayat penyakit sekarang (kapan timbulnya, lamanya serangan, gejala yang timbul).

b.      Riwayat penyakit dahulu (hipertensi, jantung, DM, disritmia, ginjal, pernah mengalami trauma kepala).

c.       Riwayat penyakit keluarga(hipertensi, jantung, DM).

d.      Aktivitas (sulit beraktivitas, kehilangan sensasi penglihatan, gangguan tonus otot, gangguan tingkat kesadaran).

e.       Sirkulasi (hipertensi, jantung, disritmia, gagal ginjal kronis).

f.       Makanan/ cairan (nafsu makan berkurang, mual, muntah pada fase akut, hilang sensasi pengecapan pada lidah, obesitas sebagai faktor resiko).

g.      Neurosensorik (sinkop atau pingsan, vertigo, sakit kepala, penglihatan berkurang atau ganda, hilang rasa sensorik kotralateral, afasia motorik, reaksi pupil tidak sama).

h.      Kenyamanan (sakit kepala dengan intensitas yang berbeda, tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketergantungan otot).

i.        Pernafasan (merokok sebagai faktor resiko, tidak mampu menelankarena batuk).

j.        Interaksi social (masalah bicara, tidak mampu berkomunikasi).

2.      Pemeriksaan Penunjang

a.       Angiografi Serebral.

Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik misalnya pertahanan atau sumbatan arteri.

b.      CT SCAN (Computerized Axial Tomografi)

adalah suatu prosedur yang digunakan untuk mendapatkan gambaran dari        berbagai sudut kecil dari tulang tengkorak dan otak.

c.       MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Menunjukkan daerah infark, perdarahan, malformasi arteriovena (MAV).

d.      USG Doppler (Ultrasonografi dopple)

Mengindentifikasi penyakit arteriovena (masalah system arteri karotis(aliran darah atau timbulnya plak) dan arteiosklerosis.

e.       EEG (elekroensefalogram)

Mengidentifikasi masalah pada otak dan memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.

f.       Sinar tengkorak.

Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada thrombosis serebral; kalsifikasi persial dinding aneurisma pada perdarahan subarachnoid.

3.      Pemeriksaan Laboratorium

a.       Darah Rutin

b.      Gula Darah

c.       Urine Rutin

d.      Cairan Serebrospinal

e.       Analisa Gas Darah (AGD)

f.       Biokimia Darah

g.      Elektrolit

H.    KOMPLIKASI

a.       Gangguan otak yang berat

b.      Kematian bila tidak dapat mengontrol respons pernafasan atau kardiovaskuler

c.       Edema Serebri dan Tekanan Intra cranial tinggi yang dapat menyebabkan herniasi atau kompresi batang otak

d.      Aspirasi Atelektasis

e.       Gagal Nafas

f.       Disrithmia Jantung

g.      Kematian

BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HEMIPARESIS

I.                   BIODATA

A.    Identitas Pasien

Nama                                       : Ny. C

Jenis kelamin                           : Perempuan

Umur                                       : 32 thn

Status perkawinan                   : menikah

Tanggal masuk RS                  : 24-10-2014

Tanggal pengkajian               : 28-10-2014         

No. register                             :

Ruang/kamar                         : mawar

Diagnostic medis                   : TB PARU + HEMIPARESIS

II.                Keluhan Utama

Keluarga klien mengatakan ekstremitas kiri klien tidak bisa digerakan dan lemas. terasa keram pada daerah tersebut, rasa seperti kesemutan atau kebas pada bagian tubuh seblah kiri.

III.             Pemeriksaan Fisik

a.       Keadaan umum           : pasien tampak lemah

b.      Tingkat kesadaran       : compos mentis

c.       Kebersihan                  : pasien tampak kusam dan tidak rapih

d.      TB       : 165 cm

e.       BB       : -

Tanda-tanda vital

Suhu tubuh      : 36⁰C

TD                   : 110/70 mmHg

Nadi                : 78 x/mnt

RR                   : 20x/mnt

Pola Kebiasaan Sehari-hari

v  Pola tidur dan kebiasaan

Waktu tidur           : 5 jam, malam kadang sulit tidur

Waktu bangun       : agak pusing

Masalah tidur        : ada

Pemeriksaan neurologis

Status mental :

a.       Kondisi emosi / perasaan : cemas

b.      Orientasi : bingung

c.       Bahasa : Indonesia

Fungsi motorik : Hemiplegia

Data lain-lain :

ü  keluarga klien mengatakan klien tidak dapat mandi sendiri dan oral hygine sendiri

ü  keluarga klien mengatakan klien tidak dapat menggunakan pakaian sendiri.

ü  keluarga klien mengatakan klien tidak dapat menyisir rambut sendiri.

ü  klien tampak keterbatasan rentang gerak (tangan kanan terpasang infus)

             IV.            Hasil Pemeriksaan Penunjang / Diagnotik

1.      Diagnose Medis

Stroke hemmoragic + hipertensi

2.      Laboratorium

Creatini                 : 0,8 mg/dl

Cholesterol            : 158 mg/dl

Uric acid               : 5,1

Hemoglobin          : 10,7 Gr %

Leukosit                : 4.800/mm³

Eritrosit                 : 4,35 Jt/mm³

Hematokrit            : 31,4 %

Trombosit              : 225.000

                V.            Terapy yang diberikan

Inj. Cedantron 1 amp

Inj. Piracepam 1 Gr

Inj. Ketorolac 1 amp

Inj. Ceftrixon 1 Gr

Infuse RL

KLASIFIKASI DATA

DS

DO

1.      Kelurga klien mengatakan Ektremitas kiri klien tidak dapat digerakan dan lemas, rasa seperti kesemutan atau kebas pada bagian tubuh seblah kiri, 2.      keluarga klien mengatakan klien tidak dapat mandi sendiri dan oral hygine sendiri 3.      keluarga klien mengatakan klien tidak dapat menggunakan pakaian sendiri. 4.      keluarga klien mengatakan klien tidak dapat menyisir rambut sendiri.

1.      TTV : TD                   : 110/70 mmHg 2.      klien tampak kusam dan tidak rapih 3.      klien tampak lemah lemah 4.      klien tampak keterbatasan rentang gerak (tangan kanan terpasang infus)

ANALISA DATA

No	Data	Etiologi	Masalah
1	DS: 1. keluarga klien mengatakan klien sulit bergerak dan kesemutan. DO: 1.      Kelemahan 2.      keterbatasan rentang gerak (tangan kanan terpasang infus)	Gangguan neurovaskuler	Hambatan mobilitas fisik
2	DS: 1. keluarga klien mengatakan klien tidak dapat mandi sendiri dan oral hygine sendiri 2. keluarga klien mengatakan klien tidak dapat menggunakan pakaian sendiri. 3. keluarga klien mengatakan klien tidak dapat menyisir rambut sendiri. DO: 1. klien tampak kusam dan tidak rapih	Keterbatasan aktivitas	Defisit perawatan diri
3	DS: Keluarga Klien mengatakan badan klien atau ekstremitas kiri tidak dapat digerakan DO: 1.      hemiplegia 2.      TTV : TD                   : 110/70 mmHg	Kelemahan fisik	Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

B.     DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d kelemahan fisik (c.taylor:359-361, m.doengos:293)

2.      Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan neurovaskuler (c.taylor:303, m.doengos:295)

3.      Defisit perawatan diri b.d keterbatasan aktivitas (c.taylor:49-50, m.doengos: 301)

C.    INTERVENSI KEPERAWATAN

1.      Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d kelemahan fisik

Tujuan : klien mampu menggerakkan ekstremitas kiri

Kriteria hasil :

a.       Klien tidak terjatuh

b.      Tidak ada trauma dan komplikasi lain

Tindakan :

1.      I : Pantau atau catat status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan normalnya atau standar.

R : mengetahui kecenderungan tingkat kesedaran dan potensial TIK dan mengetahui lokasi, luas, dan kemajuan atau resolisi kerusakan SSP.

2.      I : pertahankan keadaan tirah baring : ciptakan lingkungan yang tenang : batasi pengunjung atau aktivitas pasien sesuai indikasi. Berikan istirahat secara periodic antara aktivitas perawatan, batasi lamanya setiap prosedur.

R : aktifitas atau stimulasi yang continue dapat meningkatkan TIK. Istirahat total dan ketenangan diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus struk hemoragi atau perdarahan lainnya.

3.      I : pantau TTV seperti mencatat : adanya hipertensi/hipotensi, bandingkan tekanan darah yang terbaca pada kedua lengan.

R : variasi terjadi o/k tekanan atau trauma cerebral pada daerah vasomotor otak. Hipertensi/hipotensi postural dapat menjadi factor pencetus. Hipotensi dapat terjadi karena syok (colaps sirkulasi vaskuler). Peningkatan TIK dapat terjadi (karena edema, adanya formasi bekuan darah).

4.      I : kaji fungsi-sungsi yang lebih tinggi, seperti fungsi bicara jika pasien sadar

R : perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan indicator dari lokasi atau derajat gangguan cerebral dan mengidentifikasi penurunan atau peningkatan TIK.

5.      I : anjurkan untuk melakukan ambulasi pada tingkat yang dapat ditoleransi pasien.

R : untuk meningkatkan sirkulasi pada ekstremitas.

6.      I : berikan anti koagulan, sesuai program.

R : untuk mencegah thrombus. Thrombus dan embolus selanjutnya dapat menurunkan sirkulasi arteri dan mengurangi perfusi jaringan pasien.

2.      Gangguan mobilitas fisik b.d. kerusakan neuromuskuler.

Tujuan : Pasien mendemonstrasikan mobilisasi aktif

Kriteria hasil :

a.       kontraksi otot membaik

b.      mobilisasi bertahap

Tindakan :

1.      I : identifikasi tingkat fungsional dengan skala mobilisasi fungsional.

R : untuk menunjang kontinuitas dan menjaga tingkat kemandirian yang teridentifikasi.

2.      I : Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring).

R : menurunkan resiko terjadinya trauma atau iskemia jaringan.

3.      I : pertahankan kaki dalam posisi netral dengan gulungan/bantalan trocanter.

R : mencegah rotasi eksternal pada pinggul.

4.      I : ajarkan pasien dan anggota keluarga atau teman tentang latihan ROM, dan program

R : mobilitas untuk membantu mempersiapkan pemulangan pasien.

5.      I : konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif, dan ambulasi pasien.

R : program yang khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang berarti atau menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangan, kordinasi, dan kekuatan.

3.      Deficit perawatan diri b.d keterbatasan aktivitas

Tujuan : Kemampuan merawat diri meningkat

Kriteria hasil :

a.       mendemonstrasikan perubahan pola hidup untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari

b.      Melakukan perawatan diri sesuai kemampuan

c.       Mengidentifikasi dan memanfaatkan sumber bantuan

Tindakan :

1.      I : lakukan program penanganan terhadap penyebab gangguan muskuloskeletas. Pantau kemajuan, laporkan respon terhadap penanganan, baik respon yang diharapkan maupun yang tidak diharapkan.

R : penanganan harus dilakukan secara konsisten untuk mendorong kemandirian pasien.

2.      I : pantau pencapaian mandi dan hygiene setiap hari. Tetapkan tujuan mandi dan hygiene. Hargai pencapaian mandi dan hygiene.

R : penguatan dan penghargaan akan mendorong pasien untuk terus berusaha.

3.      I : sediakan alat bantu, seperti sikat gigi bergagang panjang, untuk mandi dan perawatan hygiene : ajarkan penggunaanya.

R : alat bantu yang tepat akan meningkatkan kemandirian.

4.      I : konsultasi dengan ahli fisioterapi atau ahli terapi okupasi.

R : memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus

D.    EVALUASI

1.      Pasien dapat mendemonstrasikan mobilisasi aktif

2.      Klien sudah mampuan merawat diri meningkat

3.      Klien sudah mampu menggerakkan ekstremitas kiri

DAFTAR PUSTAKA

Marilynn E. Doenges dkk:2012. Rancana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta: EGC

Cynthia M. taylor dkk: 2010. Diagnosa Keperawatan dengan Rencana Asuhan. Edisi 10. Jakarta: EGC

http://cattycha.wordpress.com/2009/03/13/asuhan-keperawatan-dengan-pasien-stroke/ (diakses pada tgl 28 Oktober 2014)

http://kesehatan-isret.blogspot.com/2011/03/stroke.html (diakses pada tgl 28 Oktober 2014)